我的一位备受尊敬的同事和朋友说，他不再说“学到的教训”，而是说“认识到的教训”，因为他注意到，我们并不总是吸取教训。从前几周的墨西哥事故中认识到一些教训并不过早，但事故发生的事实表明，我们没有从过去的事故中吸取教训。在这篇文章中，我想回顾一下过去的一些辐射事故(而不是核事故)，以及我们应该从中吸取的教训，同时用几段话来讨论放射性材料的安全问题。
巴西戈亚尼亚是一个大城市，1987年人口超过100万。大多数大城市在医学上广泛使用放射性和辐射，戈亚尼亚也不例外。但在20世纪80年代，情况有点宽松，1987年一家癌症治疗诊所关闭时，放射性治疗源就被简单地抛弃了，而不是转移到处理设施。因此，当废金属拾取者闯入诊所时，他们能够带走一个放射治疗单元，包括一个高活度(近1500居里)Cs-137源。不知道他们发现了什么，食腐者打开了辐照器的头部和源头。漂亮的蓝色滑石粉状填充物给他们留下了深刻的印象，他们把它带回家给家人和朋友看。最后，有四人死于辐射病，一百多人暴露在足够的辐射或污染中，需要医疗护理。
就像在墨西哥一样，戈亚尼亚的小偷并不知道他们偷了什么，同样像墨西哥的小偷一样，一个潜在的问题是相对缺乏良好的安全措施。我们还可以推断，在这两种情况下，监管控制不足，允许放弃巴西来源和墨西哥来源运输没有适当包装或在运输过程中确保来源。与最近的事件不同，Goiania源充满了易于分散的Cs-137，而不是Co-60，后者通常是固体金属块;与相对“干净”的墨西哥事件相比，这导致戈亚尼亚的污染广泛蔓延。墨西哥事故造成的健康损失尚不清楚，但似乎无论谁将辐射源从辐照头移走，都可能受到足够的辐射，从而导致严重的辐射疾病或死亡。
2010年，德里大学(University of Delhi)发现了一种钴辐射器，它已经被储存了超过四分之一个世纪。钴60的半衰期只有5.27年;经过5个半衰期后，放射量衰减到只有原始活度的3%左右。但是3%的数量仍然是巨大的——当大学决定把整个辐照器作为废金属出售时，仍然有大约20居里的活动剩余;在适当的情况下足以致命。
在这起事件中，100多件放射性碎片散落在德里地区的一些废金属场，其他碎片被交给了废金属场的8名工人。一名工人接受剂量超过300雷姆，死于辐射病;另外两名工人患上了辐射病，但最终康复。在得知这一事件后，印度政府搜索了废弃的金属堆场，恢复了(他们认为)所有的放射性物质。然而，有趣的是，几年后，一些由印度不锈钢制成的受污染金属产品出现在美国写了这个事件在两个之前的帖子访问此博客）。这表明，要么是更多的碎片仍然逍遥法外，要么是另一个未报告的印度Co-60来源的丢失。不管怎样，这都是另一个放射性材料处理不当且未经充分检查（更不用说没有适当的放射性材料安全）的事件。
课程认识
有更多的．一个源丢失了墨西哥在1984年最终被废金属熔化——这是在美国捡到一堆被污染的金属时发现的。在玻利维亚一名工业放射技师无法将放射源缩回防护罩中，他没有测量辐射水平以确定放射源的位置，而是简单地把所有东西都包起来，放在一辆公共汽车的货舱里，让乘客(幸运的是)暴露在低剂量的辐射中。在过去的半个多世纪里，每个大陆都发生了其他辐射事件。但在这些事件中，有一些共同的线索值得我们去梳理，看看我们是否能从中吸取教训。
其中之一是大多数丢失的信息源没有得到妥善保护。例如，如果墨西哥的消息来源得到妥善保护，卡车可能就不会被盗;如果它是装在合适的集装箱里运来的，它就不会被小偷打开，也不会暴露。同样地，戈亚尼亚的来源被简单地留在一个废弃的建筑里，使它很容易被拾荒者捡到。适当注意确保放射源的安全本可以挽救生命。
另一个常见的问题是，许多辐射源被忽视进行适当辐射调查的人员使用。这可能不影响本月早些时候在墨西哥,但一个简单的辐射测量显示人们在德里大学的钴辐照器尚未腐烂的稳定——这将拯救了至少一次生命,会使其余的受害者辐射病。辐射调查也会显示，在伊朗、玻利维亚、土耳其和其他地方发生的事故中，辐射源没有受到保护。这里的部分问题在于，许多负责使用或保护这些辐射源的人并不是辐射安全专业人员，他们应该了解高放射性辐射源带来的风险，几乎肯定会进行调查，最有可能避免这些悲剧。
这里提到的事件和其他已经发生的事件的最后一个共同点是相对缺乏有效的监管监督。而许多国家在纸上坚持标准它们可能缺乏执行其规定的能力或训练有素的人员。事实上，我访问过一些国家，这些国家的放射性物质使用者从未见过政府的检查;甚至一些用户根本不知道他们国家有辐射规定的国家(在一个例子中，我访问了一个工业放射技师，他使用我们自己的美国规定的旧副本，不知道他的国家已经采用了国际原子能机构的标准)。尽管我自己也不时地与监管机构有分歧，但这些事故和我自己的经历让我相信，监管是必不可少的，哪怕只是为了让执照持有者保持警惕。缺乏这样的监督使得小错误很容易变成潜在的(或实际上的)威胁生命的事情。
我在海军中发现的一件事是大多数事故都是由多次失败导致的，导致事故的过程可以在这些步骤中的任何一个被打断。在最近的事故中，适当的海运集装箱的使用、适当的安全程序和适当的监管都是缺乏的——适当地注意这些因素中的任何一个，事故就不会发生。在一个安全的系统中，单个故障不应危及生命或健康。在这个时候，要帮助那些可能在墨西哥受到感染的人已经太晚了，要帮助那些在印度、巴西、伊朗和其他许多国家受到感染的人也太晚了。但我们可以希望，其他正在使用潜在危险放射源的国家(几乎地球上的每个国家)不仅会认识到这些教训，而且也会从中吸取教训。我们有一个多世纪的辐射工作经验，我们知道如何安全地做，如何管理风险，以确保没有人会受到伤害。如果在未来几年里，其他国家被相对容易控制的东西所伤害，那将是一件憾事，仅仅因为我们认识到了过去的错误，但没有吸取教训。
最后注意:因为假期，在2014年的第二周之前不会有新的帖子，因为我将和家人一起出城。但请继续关注，因为还有更多的事情要讨论——声称福岛的乏燃料对西海岸构成威胁，担心印度和巴基斯坦的核交流可能引发核冬天，导致多达20亿人死亡，甚至更多。如果你觉得两周的假期超出了你的承受能力，有一些我早期的帖子你可能还没有读过——如果你觉得合适，请随意阅读并发表你的评论。对每个人来说，无论你喜欢什么样的年终假期，我希望这对你和你在乎的人来说都是一个快乐的假期。
《华盛顿邮报》墨西哥辐射事故(第二部分)出现在科学专家， FAS的博客，征求嘉宾专家和领导的意见。
